Dengan ini perkenankanlah kami mengajukan Permohonan Penetapan Perbaikan/Perubahan Nama Orang tua pada akta kelahiran Anak Pemohon, di Pengadilan Negeri Depok, dengan alasan-alasan sebagai berikut : 
1.    Bahwa Pemohon adalah Warga Negera Indonesia berdasarkan Kartu Tanda  Penduduk (KTP) Nomor 3674065406930002, dan Kartu Keluarga (KK) Nomor : 3276111002250009 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan pencatatan Sipil kota Depok;
2.    Bahwa pemohon (HELDA THERESIA JUNIANTY) adalah orang tua kandung (Ibu) dari Anak Yang Bernama METTHEW ZEFANYA, Laki-laki Lahir di Tangerang Selatan Pada tanggal 28 April 2015;
3.    Bahwa Anak Pemohon yang bernama METTHEW ZEFANYA dilahirkan di Tangerang Selatan Pada tanggal 28 April 2015 berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3201-LT-01072015-0088 yang dikeluarkan Oleh Kepala Dinas Pencatatan Sipil Kabupaten Bogor tertanggal 07 Juli 2015; 
4.    Bahwa Anak METTHEW ZEFANYA dilahirkan sebelum HELDA THERESIA JUNIANTY ( Pemohon) menikah dengan Laki-laki yang bernama HELMY LUKITO yang sekarang tidak diketahui ;
5.    Bahwa dalam Akta Kelahiran Anak Pemohon Tercatat di Tangerang Selatan Pada Tanggal Dua Puluh Delapan April, Tahun Dua Ribu Lima Belas, telah lahir METTHEW ZEFANYA anak Kedua Laki-laki dari Ibu RENI, yang tercatat di Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3201-LT-01072015-0088 yang dikeluarkan Oleh Kepala Dinas Pencatatan Sipil Kabupaten Bogor tertanggal 07 Juli 2015;
6.    Bahwa dalam Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon yaitu METTHEW ZEFANYA tercatat Nama Orang tua (Ibu) dari Anak Pemohon Adalah RENI; 
7.    Bahwa ada kesalahan penulisan Nama Orang tua yaitu ibu Kamdung Anak  Pemohon di Akta Kelahiran Anak Pemohon yang tercatat Nama Orang tua : RENI (Ibu), yang Sebenarnya Nama Orang tua (Ibu) adalah : HELDA THERESIA JUNIANTY (Ibu);
8.    Bahwa dikarenakan waktu Pemohon dilahirkan dan untuk kepentingan Pemohon Sekolah yang harus melampirkan Akta Kelahiran maka di Akta Lahir METTHEW ZEFANYA (Anak Pemohon) dicatat Nama Orang tua (Ibu) yaitu RENI yang merupakan Istri Paman dari HELDA THERESIA JUNIANTY (Pemohon);
9.    Bahwa Karena untuk kepentingan Anak Pemohon dalam administrasi, Pemohon mengajukan Permohonan penetapan Perubahan/Perbaikan Nama Orang Tua Anak Pemohon ini di Pengadilan Negeri Depok;
10.    Bahwa Pemohon mengajukan permohonan ini ke Pengadilan Negeri Depok, untuk Perubahan/Perbaikan Nama Orang Tua  (Ibu) Kandung Anak Pemohon yaitu di Akta Kelahiran Anak Pemohon  yang Bernama METTHEW ZEFANYA Nomor : 3201-LT-01072015-0088, yang semula tercatat Anak Kedua Laki-laki dari Ibu RENI menjadi Anak Pertama Laki-laki dari Ibu HELDA THERESIA JUNIANTY;
11.    Bahwa sebagaimana Pasal 52 ayat (1) Undang-undang Nomor 23 tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan, yang menyatakan “Pencatatan perubahan nama dilaksanakan berdasarkan penetapan pengadilan negeri tempat pemohon”;
12.    Bahwa Pemohon bertempat tinggal di JL. Bojong Sarilama No.36, RT.001 RW.004, Kelurahan Bojongsari, Kecamatan Bojongsari, Kota Depok Provinsi Jawa Barat, sehingga dengan demikian Pengadilan Negeri Depok berwenang memeriksa dan memutus perkara Pemohon;